2021年01月14日

令和3年度入学生適性検査 新型コロナウイルス感染症・インフルエンザ等対応申請フォームについて

一般生は、一次選考結果送付時に同封しました「一般生入学適性検査について」、
帰国生は、出願時に配付しました「帰国生入学適性検査について」をよく読んだ上で
以下のフォームにもれなく入力の上、送信してください。

その際、「送信する」ボタンを押した後に表示される「この内容でよろしければ、下の送信ボタンを押してください。」の画面の確認と画面の保存をお願いします。(※今回、送信が無事に完了したことを伝える「受付完了メール」は送られません。)その後、「送信」ボタンを押し、「フォーム送信を完了しました。」の画面が表示されれば、申し込みは無事に完了しておりますのでご安心ください。※ただし、メールアドレスの誤入力がありますと、今後本校からメールでの連絡ができなくなってしまいますので、上記「この内容でよろしければ、下の送信ボタンを押してください。」の確認画面で、メールアドレスの確認を確実にお願いいたします。

受検番号(必須)

(例:123)
半角でお願いします。
志願者の性別(必須)
男性
女性
(性別を選択してください。)
志願者氏名(必須)

(例:千葉 太郎)
志願者氏名(フリガナ)(必須)

(例:チバ タロウ)
日中保護者と確実に連絡可能な電話番号(必須)

(例:03-1234-5678)
半角でお願いします。
保護者のメールアドレス(必須)

(例:xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。
保護者のメールアドレス(確認)(必須)

(例:xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。
罹患した法定伝染病名(必須)
新型コロナウィルス感染症
新型コロナウィルス感染症罹患者の濃厚接触者
インフルエンザ
感染性胃腸炎
溶連菌感染症
手足口病
伝染性紅斑
マイコプラズマ感染症
流行性耳下腺炎
その他(下欄に病名を入力)
(罹患した法定伝染病名を選択してください。)
上欄で「その他」の法定伝染病名
回復して受検が可能になると見込まれる日付(必須)

(例:2021/1/25)
半角でお願いします。
備考
※2500 文字以内でお願いします

内容をご確認の上,よろしければ下記ボタンをクリックしてください。

(上記ボタンを押した後,次の画面がでるまで,4〜5秒かかりますので,続けて2回押さないようにお願いいたします。)

入力がうまくいかない場合は,上記内容をご記入の上、メールにてお申し込みください。

メール宛先:千葉大学教育学部附属中学校 主幹教諭 安藤和弥
アドレス:ando@@chiba-u.jp(送信時は、@@を@にお直しください)